La presa de sang per a anàlisis de laboratori és sovint un procediment rutinari i sense problemes. Però, atès que les condicions mèdiques de cada pacient varien, les seves venes també varien. Aquesta és una guia general per a la resolució de problemes d’un escenari de punció venosa en què el flux sanguini no s’estableix inicialment en inserir l’agulla. Tot i que el conjunt d’habilitats i els procediments es poden aplicar a tots dos casos, aquest contingut s’orienta principalment a la recollida de sang venosa mitjançant sistemes de tubs evacuats (per exemple, BD Vacutainer®), en lloc d’insercions de catèter IV.
Passos
Part 1 de 3: Redirecció de l'agulla
Pas 1. Feu enrere l’agulla fins que el bisell quedi just a sota de la pell
Aquesta acció preliminar us permet ajustar amb seguretat la posició de l’agulla. Aneu amb compte de no retirar l’agulla completament o, en cas contrari, s’arrisca a perdre el buit del tub i a iniciar un hematoma quan el bisell surt de la pell.
Pas 2. Palpa la vena amb el dit índex o el dit mig no dominant
L’objectiu és localitzar la vena en relació amb l’agulla.
- Recordeu que, idealment, les venes haurien de sentir-se inflables. Les estructures dures i denses poden ser nervis o tendons. El teixit subcutani se sent squishy i el múscul se sent dur. Si una vena se sent dura, pot ser cicatriu o esclerosada.
- Advertiment: assegureu-vos que confieu que l'estructura que palpiteu és realment una vena. El fet de picar involuntàriament un nervi provoca un dolor intens. A més, un hematoma pot comprimir el nervi i provocar danys a llarg termini.
Pas 3. Ajusteu lentament l’angle i la posició de l’agulla per alinear-la amb la vena
Advertència: No feu moviments laterals (de costat a costat) amb l’agulla. Això és molt dolorós, corre el risc de danyar les estructures subjacents i amplia el forat de l’agulla per allargar el temps de sagnat
Pas 4. Ancorar la vena tan fort com puguis
Per fer-ho, col·loqueu el polze no dominant lleugerament inferior a la vena i estireu la pell i el teixit subcutani cap avall. Això estabilitza la vena per evitar que rodoli.
- Els pacients d'edat avançada sovint tenen la pell i les venes fràgils que roden amb força facilitat. Quan roda una vena, l'agulla tendeix a apartar la vena en lloc de penetrar-hi. Per tant, l’ancoratge ha de ser suau però ferm per evitar que la vena s’allunyi de vostè.
- Advertiment: Alguns flebotomistes utilitzen un mètode d'ancoratge anomenat "C-hold", en què el dit índex tira cap amunt superiorment mentre el polze tira cap avall inferiorment. Tot i que això pot ser eficaç en alguns sortejos difícils, el risc d’una lesió per punxa per agulla és més gran si el pacient té un reflex d’abstinència i l’agulla retrocedeix cap al dit.
Pas 5. Torneu a avançar l'agulla cap a la pell, observant el flux sanguini o el retrocés
Observeu el pacient i atureu-lo si sent un dolor insuportable. Si estableix el flux sanguini, ompliu els tubs en l’ordre correcte d’extracció mantenint un ancoratge estable.
Consell: Malgrat un empat difícil, recordeu d'invertir els tubs. Això és especialment important a l’hora de recollir tubs EDTA (part superior d’espígol) o heparina (part superior verda). És possible que els exemplars de sang sencera no es puguin analitzar si hi ha coàguls microscòpics.
Part 2 de 3: Resolució de problemes d’escenaris específics
Pas 1. Comproveu el tub
És possible que la sang no flueixi prou si utilitzeu un tub caducat, danyat o caigut a causa d’un buit inadequat. Comproveu que el tub estigui correctament posicionat al suport i que l’agulla interior hagi penetrat a través del tap de goma. Mantingueu el control de l’agulla quan canvieu de tub.
Consell: Si us adoneu que heu recollit en un ordre de dibuix incorrecte, traieu el tub, introduïu-ne el correcte, ompliu-lo a la meitat abans de descartar-lo i, a continuació, introduïu un nou tub i ompliu-lo completament. Descartar el primer conjunt minimitza els efectes de qualsevol contaminació additiva potencial.
Pas 2. Resoldre problemes d'una posició d'agulla incorrecta
Tot i que la secció anterior descriu els passos bàsics per redirigir una agulla, és possible que hàgiu de realitzar maniobres lleugerament diferents per corregir la posició de l’agulla, tal com es descriu a continuació.
- L'agulla no està inserida prou lluny: el bisell es troba a la pell o al teixit subcutani i no ha penetrat a la vena. Aquest és un fet habitual quan s’obté pacients obesos. Per corregir aquest problema, avanceu lentament l'agulla cap endavant.
- L’agulla es troba parcial o totalment a través de la vena: el bisell penetra a la paret posterior de la vena. Un petit doll de sang pot aparèixer al centre mentre el bisell viatja per la vena, però no s’estableix cap flux sanguini. Això passa quan l'agulla s'avança massa, massa ràpidament o amb un angle massa inclinat. Un bisell que es troba parcial o totalment a través de la vena pot causar un hematoma quan la sang surt del vas als teixits circumdants. Per corregir aquest problema, ancoreu la vena i retireu l’agulla lleugerament fins que flueixi sang.
- L’agulla només es troba parcialment a la vena: el bisell es troba sota la pell i ha començat a penetrar a la vena, però no del tot. El flux sanguini pot ser molt lent. Per corregir aquest problema, ancoreu la vena i avanceu lleugerament l'agulla.
- L'agulla està contra la paret de la vena: es pressiona el bisell contra la paret del vas, perjudicant el flux sanguini. Això pot passar si hi ha un revolt o una bifurcació dins de la vasculatura. Per corregir aquest problema, retireu lleugerament l'agulla o gireu el conjunt un quart de volta.
- L’agulla està en contacte amb una vàlvula: el bisell s’enganxa en una vàlvula venosa i perjudica el flux sanguini. Es pot sentir una vibració subtil o una sensació de brunzit mentre la vàlvula intenta obrir-se i tancar-se. Això pot passar si hi ha un revolt o una bifurcació dins de la vasculatura. Per corregir aquest problema, retireu lleugerament l'agulla.
- L’agulla està al costat de la vena: el bisell empenyia i relliscava més enllà de la vena en lloc de penetrar a la paret, un fenomen conegut com a "rodar". Això ocorre sovint quan la vena no està ben ancorada i tensa. Per corregir aquest problema, mantingueu una àncora ferma i intenteu una redirecció.
Pas 3. Reconeixeu quan una vena s'ha ensorrat
Les parets de la vena es contrauen i s’estrenyen, aturant el flux sanguini. Això pot ocórrer quan el buit del tub és massa fort o quan el torniquet està lligat massa fort o massa a prop del lloc de la punció venosa o es treu completament.
- Si utilitzeu una papallona, intenteu tornar a col·locar el torniquet al voltant del braç del pacient per augmentar la pressió i restablir el flux sanguini.
- També podeu treure el tub, esperar uns quants segons perquè el flux sanguini es torni a reprendre i, a continuació, engegar un petit tub d’extracció.
Part 3 de 3: Mesures preventives per augmentar l'èxit
Pas 1. Optimitzar el posicionament del pacient
Si treieu de la fossa antecubital, assegureu-vos que el braç estigui completament estès per obtenir la màxima exposició. Un gir al colze pot afectar la vostra capacitat de palpar una vena.
- Utilitzeu coixins o falques d’escuma per elevar el braç i ajudar a l’extensió.
- Si el pacient està assegut en una cadira de flebotomia, assegureu-vos que està assegut en posició vertical amb l’esquena contra la cadira. Ajusteu l'alçada i gireu la cadira per assegurar-vos que el vostre cos estigui en línia amb la vena.
- Proveu de girar el braç per exposar millor la vena cefàlica o basilica.
Consell: Baixar el braç per sota del nivell del cor pot ajudar a embolicar els vasos.
Pas 2. Tingueu en compte el torniquet
L’ideal seria situar-se a 3-4 amples dels dits per sobre del lloc de punció venosa previst. El torniquet hauria de ser prou ajustat per embrutar la vena, però no tan estret com per tallar la circulació arterial.
Tingueu en compte que els pacients grans sovint presenten venes fràgils. Un torniquet massa ajustat pot provocar el col·lapse de la vena després de la inserció de l’agulla
Pas 3. Avalueu atentament el lloc
La punció venosa es realitza normalment a la fossa antecubital (a les venes cubital, cefàlica i basiliana mitjana) o al dors de la mà.
- Cada vegada que s’accedeix a una vena amb una agulla, es forma teixit cicatricial com a part del procés de curació del cos. Amb el pas del temps i amb diverses puncions repetides, s’acumulen quantitats significatives de teixit cicatricial. Això fa que cada cop posterior sigui cada vegada més difícil, ja que el teixit cicatricial és més fibrós i és més difícil de punxar.
- Busqueu pistes visuals que puguin ajudar a avaluar l’estat del pacient. Les taques de color porpra o groc poden suggerir hematomes després d’una punció venosa recent. Escaneja la pell per trobar línies de blau que indiquin una vena visible. Les marques de seguiment no només es troben en els consumidors de drogues per via intravenosa, sinó també en pacients amb malalties cròniques que requereixen accés vascular repetit i extracció de sang i poden ser un signe d’un extracte difícil previst.
- Sigues metòdic en la cerca d’una vena. Comenceu pel braç més proper i palpeu la fossa antecubital. Sentiu primer la cubital mitjana, la segona la vena cefàlica i la tercera la vena basilica. Canvieu a l’altre braç si no trobeu res. Mireu el dors de la mà com a últim recurs.
Consell: Els pacients que necessiten treballs sanguinis regulars (per exemple, INR per a pacients amb warfarina) solen tenir coneixement de les venes amb més probabilitats de funcionar.
Pas 4. Apliqueu calor al lloc perquè les venes siguin més destacades
Comproveu si la vostra instal·lació disposa d’escalfadors infantils que s’utilitzen habitualment per a puncions capil·lars. En cas contrari, pot ajudar-vos una tovallola o guant calent plens d’aigua. Deixeu-ho al lloc durant 5 minuts abans d’avaluar-lo.
Pas 5. Utilitzeu l'agulla més adequada
L’elecció de l’agulla s’ha de basar en el tipus i el nombre de tubs a recollir, l’estat de la vena, el grau percebut de dificultat prevista i el vostre propi judici clínic.
- S'utilitza una agulla de calibre 21 (per exemple, BD Eclipse amb tapa verda) per a la majoria de les puntures venenes de rutina i sense complicacions. Les agulles de calibre 23 (per exemple, BD Eclipse amb tap negre) tenen un diàmetre més petit i poden ser més adequades per a les venes més petites.
- Les papallones són eines increïblement valuoses per afrontar sortejos difícils, a causa de la seva precisió, la longitud de l’eix més curta i la maniobrabilitat. Agafant l’agulla per les ales de plàstic o el cub, els flebotomistes poden aconseguir un angle més reduït, normalment de 10-15 graus.
Consell: Quan s’utilitza una papallona i el citrat de sodi és el primer que es recull per ordre d’extracció, sempre s’ha d’omplir primer un tub de rebuig per purgar l’aire del tub. Si no ho fa, es produeix una proporció desigual de sang-additiu, cosa que fa que l’espècimen no sigui apte per a l’anàlisi.
Pas 6. Penseu en utilitzar tubs curts d’estirament
Aquests tubs tenen un volum més petit i, per tant, tenen un buit més feble per reduir el risc de col·lapse de la vena. Els tubs curts d’extracció resulten útils quan s’extreu sang de pacients ancians i pediàtrics, així com de venes manuals.
Consell: Els tubs BD Vacutainer® utilitzen un tap translúcid per identificar les variants curtes. Els tubs EDTA i citrat de sodi encara s’han d’omplir fins a la línia d’ompliment marcada per assegurar una proporció correcta de sang-additiu.
Consells
- Estabilitzeu l’agulla mentre introduïu els tubs. De vegades és possible que obtingueu un flux sanguini inicial, però després s’atura quan canvieu de tub. Agafeu fermament les brides del suport del tub per evitar avançar l’agulla cap a la vena mentre canvieu de tub. Un cop establert el flux sanguini, modifiqueu lleugerament la posició de la mà per estabilitzar l'agulla contra el braç i evitar moviments posteriors.
- Penetrar la pell amb un angle de 30 ° a 45 ° al principi (encara menys amb una papallona), després un cop obtingueu un flaix, reduïu l’angle acostant el conjunt de l’agulla al braç i avanceu l’agulla una mica més cap a la vena. Aquest assenta el bisell a la llum de la vena i també és la tècnica utilitzada per inserir un catèter intravenós.
- Canvieu el vostre enfocament quan tracteu amb pacients poc cooperatius, com ara pediatria i aquells amb trastorns neurològics o psiquiàtrics. Els pacients d’aquestes poblacions solen estar nerviosos i poden fer caure les extremitats. Feu que un ajudant estabilitzi el braç bloquejant fermament l’articulació del colze. Feu servir una papallona per compensar el moviment del pacient.
- Els pacients amb malalties cròniques o traumes importants poden ser hipotensors o hipovolèmics. Això fa que trobar una vena adequada sigui més difícil a causa del menor volum de sang. Busqueu l'orientació d'un company superior, com ara una infermera, si teniu problemes per obtenir una mostra.
Advertiments
-
Atureu el procediment i traieu l'agulla si:
- S'ha punxat una artèria (caracteritzada per sang palpitant de color vermell brillant)
- S'ha entrat un nervi (el pacient es pot queixar d'una sensació elèctrica cap amunt i cap avall de l'extremitat)
- Comença a formar-se un hematoma (una bombolla sota la pell comença a aparèixer ràpidament al lloc)
- El pacient perd la consciència o comença a agafar-se
- El pacient us demana que atureu
- Eviteu l'exploració excessiva ("pesca"). Maniobrar cegament l’agulla a la pell és dolorós per al pacient i corre el risc de colpejar un nervi, un tendó o una artèria. No heu de realitzar aquesta tècnica tret que estigueu segurs que l'agulla es troba a la rodalia immediata de la vena.
- Les directrius establertes per l’Institut d’estàndards clínics i de laboratori (CLSI) dictaminen que un flebotomista no ha d’intentar una punció venosa més de dues vegades i s’ha de realitzar un màxim de tres intents a un pacient. Després del tercer intent, cal buscar més instruccions mèdiques amb el metge que hi ha abans de procedir.
- Consulteu la unitat d'infermeria o els recursos de la vostra instal·lació abans de treure d'una línia IV o PICC o realitzar una punció venosa en un braç amb una línia IV col·locada. Les mostres de sang extretes d’una línia IV s’han de documentar i analitzar amb cura. Les concentracions de líquids i medicaments poden afectar els resultats de les proves basals. A més, no s’han de prendre mostres de sang en un braç amb una fístula que s’utilitza per als tractaments de diàlisi.
- L’extracció de sang dels vasos principals (p. Ex. Jugular) o d’un catèter venós central està fora de l’àmbit de la pràctica d’un flebotomista certificat i només l’ha de realitzar un metge o una infermera avançada.
