En el context de Medicare, l’esquema de frau inclou la facturació de Medicare per serveis que no es van lliurar o l’augment de l’import del pagament als formularis de reclamacions. Els proveïdors d’assistència sanitària que facturen intencionadament càrrecs falsos als contribuents de Medicare costen milers de milions de dòlars a l’any als contribuents i posen en risc la salut dels beneficiaris de Medicare. Si sospiteu que un proveïdor d’atenció mèdica té fraus a Medicare, podeu informar de l’activitat al govern dels Estats Units o a la vostra agència estatal de Medicare.
Passos
Mètode 1 de 2: informar a la vostra agència estatal de Medicare
Pas 1. Estudieu els formularis de reclamació
Si sospiteu que hi ha un frau o un abús, estudieu les entrades dels vostres formularis de reclamació i compareu-los amb registres anteriors.
- Quan visiteu el vostre metge o demaneu subministraments mèdics, anoteu-ne les dates juntament amb els serveis o subministraments que rebrà. Compareu-los amb la informació que apareix als formularis que rebeu de Medicare, com ara el vostre avís de resum de Medicare.
- Si trobeu articles als vostres formularis de Medicare dels quals no teniu antecedents, és possible que siguin proves de frau.
Pas 2. Truqueu al vostre metge
Si detecteu una discrepància, truqueu al vostre metge abans de denunciar un frau per assegurar-vos que els càrrecs dubtosos no s'han comès per error.
- Els errors clericals simples es poden corregir i, normalment, no arriben al nivell d’intenció requerit per demostrar abús o frau. Si s’observa l’error, el vostre proveïdor d’atenció mèdica el pot corregir amb Medicare i emetre una nova reclamació amb l’import actualitzat.
- També pot ser que hagueu rebut un servei sense ser-ne conscient o que no entengueu la codificació utilitzada i sospiteu que l’article del formulari de reclamació de Medicare és incorrecte quan realment és exacte.
Pas 3. Recopileu detalls sobre l'activitat
Abans d’enviar l’informe, recopileu tants detalls com sigui possible sobre els càrrecs que considereu fraudulents.
- Entre els exemples d’abús o frau de Medicare s’inclouen els proveïdors que facturen Medicare per equips que mai no heu ordenat o rebut o els proveïdors d’assistència sanitària que facturen Medicare pels serveis que mai no us van proporcionar.
- El frau va des d’operacions de base àmplia per part d’institucions nacionals fins a proveïdors d’atenció mèdica individuals que treballen a petita escala.
Pas 4. Poseu-vos en contacte amb el programa SMP més proper
La Patrulla Major de Medicare investiga els fraus i us pot ajudar a presentar el vostre informe, així com a respondre a qualsevol pregunta que tingueu.
- El SMP també us pot ajudar si no us sentiu còmode parlant amb el vostre proveïdor o proveïdor d'atenció mèdica, o si voleu mantenir l'anonimat i no voleu que sàpiguen que teniu sospites.
- Si no sabeu com contactar amb SMP, podeu utilitzar el localitzador SMP a
Pas 5. Envieu un informe de frau a l'agència corresponent
Si no esteu satisfet amb les respostes que heu rebut del vostre proveïdor d'atenció mèdica, heu de deixar alertar les autoritats estatals de les vostres sospites.
És possible que també pugueu informar de fraus al vostre departament de policia local
Mètode 2 de 2: Informar a l'Oficina de l'Inspector General
Pas 1. Poseu-vos en contacte amb el vostre metge
Si trobeu discrepàncies al formulari de reclamació, consulteu el vostre proveïdor d’atenció mèdica per assegurar-vos que no siguin el resultat d’un error innocent.
- Conserveu els vostres propis registres dels serveis i subministraments d’atenció mèdica que rebeu i assegureu-vos que els formularis de Medicare tinguin la mateixa informació que teniu als vostres propis registres.
- Es poden corregir els errors administratius i el proveïdor d’atenció mèdica pot enviar un formulari de reclamació nou a Medicare amb les entrades actualitzades.
Pas 2. Recopileu informació per al vostre informe
Abans d’informar de presumptes fraus, assegureu-vos que teniu prou informació perquè l’OIG faci una investigació completa.
- L’OIG necessita noms i informació d’identificació sobre el vostre proveïdor d’atenció mèdica, els serveis que qüestioneu i la data en què suposadament es van proporcionar aquests serveis i l’import del pagament aprovat per Medicare.
- També heu d'estar preparat per proporcionar el vostre nom i el número de Medicare, juntament amb els motius pels quals creieu que l'import ha estat un error i no s'hauria d'haver pagat.
Pas 3. Conegueu la diferència entre frau i abús
Tenir una comprensió bàsica del que constitueix un frau us pot ajudar a evitar acusacions falses.
- L'abús inclou actes com la sobrecàrrega de serveis o la separació de serveis, que ocorre quan un proveïdor d'atenció mèdica cobra per separat per components individuals d'un servei en lloc del càrrec únic pel servei en conjunt.
- La flexió de les normes constitueix un abús, mentre que l’engany intencionat pot ser un frau. La diferència entre tots dos és en gran part una qüestió d’intencions.
- Podeu denunciar abusos i fraus a l'OIG; no obstant això, si no teniu proves d’engany intencionat, heu d’abstenir-vos de dir que els fets van ser fraudulents.
- Per exemple, un metge pot presentar deliberadament reclamacions a Medicare per un nivell de servei superior al que realment va proporcionar, en un intent d’obtenir més diners de Medicare. Aquest acte constitueix un frau en virtut de la Llei federal de reclamacions falses. Les sancions civils per aquesta violació inclouen multes de 5.000 a 10.000 dòlars per reclamació falsa. També es podria enfrontar a penes penals.
- Un altre tipus de frau consisteix en que els proveïdors d’assistència sanitària rebin diners a canvi de fer derivacions a altres proveïdors d’assistència sanitària. Això infringeix l'estatut federal contra el retrocés, que fa que sigui un delicte per als proveïdors d'atenció mèdica el pagament o la recepció de contraprestacions per articles o serveis reemborsables per Medicare.
Pas 4. Poseu-vos en contacte amb l'OIG
L'OIG té l'autoritat per excloure les persones i organitzacions que participen en fraus i abusos de Medicare, així com per imposar sancions civils per determinades infraccions.
- Podeu trucar a la línia telefònica nacional de frau al 1-800-MEDICARE per denunciar el frau a l'OIG.
- L’OIG també té un formulari en línia que podeu emplenar per informar d’un frau a Medicare. Aquest formulari està disponible a
- Quan informeu a l'OIG, tota la informació d'identificació que proporcioneu sobre vosaltres continuarà sent confidencial. L’OIG no comunicarà als seus proveïdors d’assistència sanitària que els ha denunciat. Tanmateix, també podeu introduir la vostra reclamació de forma anònima.
- Podeu presentar-vos a l'OIG independentment de qui sou. No cal ser beneficiari de Medicare ni proveïdor d’atenció mèdica per presentar una queixa de frau.
- També podeu denunciar fraus enviant un compte escrit per correu a l’Oficina de l’Inspector General de HHS a la línia directa de consells de HHS, caixa postal 23489, Washington, DC 20026-3489 o als centres de serveis de Medicare i Medicaid del Centre de contacte dels beneficiaris de Medicare., Caixa postal 39, Lawrence, KS 66044.
Pas 5. Cooperar amb qualsevol investigació de seguiment
Sempre que no hàgiu presentat l'informe de forma anònima, els investigadors poden contactar-vos amb preguntes addicionals sobre l'informe.
- Tot i que preneu la decisió de presentar el vostre informe de forma anònima, tingueu en compte que la no inclusió de la informació de contacte pot evitar que l'OIG completi una investigació més completa, ja que els investigadors no poden contactar amb vosaltres si arriben a un punt mort en revisar el vostre informe i necessiten més informació..
- La vostra informació de contacte només es comparteix amb el Departament federal de Salut i Serveis Humans per investigar el vostre informe. La llei federal prohibeix la divulgació pública de la vostra informació.
- En determinades condicions, pot ser elegible per obtenir una recompensa de fins a 1.000 dòlars si realitza un informe específic de frau de Medicare que condueixi a la recuperació de 100 dòlars o més de diners de Medicare.
