La llei federal exigeix als metges i als proveïdors d’assistència sanitària que presentin les reclamacions de qualsevol servei o subministrament que rebi. En general, no hauríeu de tenir cap motiu per presentar una reclamació de Medicare. En lloc d'això, treballareu amb el vostre proveïdor d'atenció mèdica per assegurar-vos que presentessin la vostra demanda amb rapidesa. Tanmateix, en situacions molt rares és possible que hagueu de presentar una reclamació pel vostre compte. Si teniu Medicare Advantage (MA), normalment no presentareu cap reclamació a Medicare, sinó a la companyia d’assegurances privada que gestiona el vostre pla de MA.
Passos
Mètode 1 de 3: Treballar amb el vostre proveïdor d’atenció mèdica
Pas 1. Consulteu el vostre avís de resum de Medicare (MSN)
Rebràs un MSN per correu electrònic cada 3 mesos des de Medicare. Aquest avís mostra tots els subministraments i serveis que els proveïdors d’atenció mèdica van facturar al vostre compte de Medicare durant aquests 3 mesos. També mostra l'import pagat per Medicare i l'import màxim, si n'hi ha, que podeu deure al proveïdor.
- Si heu perdut el MSN que us va enviar per correu, podeu veure-ne una còpia electrònica iniciant la sessió al vostre compte de MyMedicare a https://www.mymedicare.gov/. Si no teniu cap compte en línia, podeu crear-ne un a la mateixa pàgina.
- Si heu rebut serveis o subministraments durant el període cobert per MSN i no els veieu a la notificació, és possible que el vostre proveïdor d’atenció mèdica encara no hagi presentat la reclamació.
Consell:
El vostre MSN no és una factura. Tanmateix, si demostra que podeu deure diners a un proveïdor pels serveis o subministraments que vau rebre, podeu rebre una factura addicional directament d’aquest proveïdor d’atenció mèdica.
Pas 2. Poseu-vos en contacte amb el vostre proveïdor d’atenció mèdica i demaneu-los que presentin la vostra reclamació
Si els serveis o subministraments que heu rebut no apareixen al vostre MSN, truqueu al proveïdor sanitari del qual els heu obtingut. Expliqueu que els serveis o subministraments que n’heu rebut no apareixen al vostre MSN i pregunteu si s’ha presentat la reclamació.
Si la reclamació encara no s’ha presentat, demaneu-los educadament que la presentin tan aviat com sigui possible. També podeu preguntar-vos per què encara no s’ha presentat la reclamació i recordar-los que per llei estan obligats a presentar aquesta reclamació a Medicare
Pas 3. Truqueu al 1-800-MEDICARE per conèixer el termini per presentar la reclamació
En general, els proveïdors d’assistència sanitària tenen dotze mesos a partir de la data del servei per presentar la reclamació a Medicare. No obstant això, alguns serveis i subministraments poden tenir terminis diferents. El personal de la línia telefònica de Medicare us pot comunicar quan cal presentar la reclamació pel servei particular o els subministraments mèdics que heu rebut.
Si aviat s’acaba el termini i sabeu que el proveïdor d’atenció mèdica encara no ha presentat la reclamació, és del vostre interès continuar presentant la reclamació vosaltres mateixos
Mètode 2 de 3: enviar una reclamació a Medicare
Pas 1. Obteniu una factura detallada del vostre proveïdor d’atenció mèdica
Poseu-vos en contacte amb el proveïdor d’atenció mèdica que encara no hagi presentat la vostra reclamació de Medicare i demaneu una factura detallada. Aquest document és necessari per demostrar que la vostra reclamació és vàlida. Una factura detallada ha d'incloure la informació següent:
- La data del tractament
- El lloc on heu rebut aquest servei o tractament
- El nom i l'adreça del metge o proveïdor mèdic
- Una descripció de cada tractament o subministrament que heu rebut
- Un càrrec detallat per cada tractament o subministrament que hàgiu rebut
- El vostre diagnòstic o una descripció exhaustiva de la vostra malaltia o lesió
Pas 2. Empleneu el formulari "Sol·licitud de pagament mèdic del pacient"
Descarregueu aquest formulari en línia a https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms1490s-english.pdf. El formulari inclou instruccions per emplenar-lo. Llegiu atentament les instruccions abans de començar a omplir el formulari. Si teniu cap pregunta, truqueu al 1-800-MEDICARE.
Si necessiteu una versió en castellà del formulari, descarregueu-lo a
Consell:
Si no teniu accés a Internet, truqueu al 1-800-MEDICARE i expliqueu la situació. Li enviaran un formulari en paper per omplir-lo.
Pas 3. Reuneix documents per donar suport a la teva reclamació
Com a mínim, haureu d’incloure la factura detallada del servei, el tractament o els subministraments que heu rebut. És possible que tingueu altra documentació que avali la vostra reclamació, inclosos els registres mèdics o els rebuts de qualsevol cosa que hàgiu pagat de la vostra butxaca.
Feu còpies d’aquests documents per als vostres registres i, a continuació, envieu els originals juntament amb el formulari de reclamació
Pas 4. Redacta una carta que expliqui per què presentes la reclamació
A la vostra carta, expliqueu els passos que vau fer per aconseguir que el proveïdor d’atenció mèdica presentés la vostra reclamació en nom vostre i per què ho feu vosaltres mateixos. Incloeu detalls específics, com ara les dates en què es va posar en contacte amb el proveïdor d’atenció mèdica i el nom i el lloc de treball de qualsevol persona amb qui vau parlar.
Per exemple, podeu incloure informació que demostri que va trucar a l'oficina del proveïdor d'atenció mèdica en tres dates diferents per preguntar-li sobre la presentació de la reclamació, que va sol·licitar una factura detallada i que va trucar a Medicare per confirmar que arriba el termini per presentar la reclamació. en menys de 30 dies
Pas 5. Envieu el formulari de reclamació i els documents a l’adreça adequada
En general, l’adreça que heu d’utilitzar per enviar el formulari de reclamació i els documents apareixerà al vostre MSN més recent. També hi ha adreces que apareixen al final de les instruccions del formulari de reclamació.
- Si feu servir les adreces al final de les instruccions del formulari de reclamació, comproveu la part superior de cada pàgina per assegurar-vos que l'adreça que utilitzeu coincideixi amb el servei que heu rebut. Hi ha diferents adreces en funció del tipus de reclamació que envieu.
- És una bona idea utilitzar el correu certificat amb el rebut de devolució sol·licitat, de manera que sabreu quan Medicare ha rebut el vostre formulari de reclamació, sobretot si sabeu que aviat arribarà el termini per presentar la reclamació.
Mètode 3 de 3: Gestió de les reclamacions d’avantatges de Medicare
Pas 1. Confirmeu que el vostre servei o subministrament està cobert pel vostre pla Medicare Advantage
Els diferents plans cobreixen diferents tipus de serveis i subministraments. Si vau anar a un proveïdor d’atenció mèdica fora de la xarxa del vostre pla, és possible que el vostre pla cobreixi els subministraments o serveis que heu rebut. Tanmateix, hauríeu de pagar de la vostra butxaca i la companyia d'assegurances que gestiona el vostre pla us reemborsarà.
Trobareu una llista de serveis i subministraments coberts pel vostre pla als documents de la vostra pòlissa o al lloc web de la companyia d’assegurances. També podeu saber-ho trucant al número d’atenció al client de la part posterior de la vostra targeta d’assegurança
Pas 2. Empleneu el formulari de reclamació correcte
Cada companyia d'assegurances que gestiona els plans Medicare Advantage té formularis de reclamació separats si voleu reclamar el reemborsament dels serveis o subministraments que heu rebut. No empleneu el formulari de Medicare ni presenteu cap reclamació a Medicare.
Normalment, podeu descarregar el formulari que necessiteu al lloc web de la companyia d’assegurances mèdiques. Si no teniu accés a Internet, truqueu al número d’atenció al client a la part posterior de la targeta d’assegurança i demaneu que us enviïn un formulari de reclamació per correu
Pas 3. Adjunteu la documentació original que admeti la vostra reclamació
Necessitareu una factura detallada pels subministraments o serveis que hàgiu rebut, així com factures o rebuts que demostrin que heu pagat per aquests subministraments o serveis. Si es requereix documentació addicional, apareixerà al formulari de reclamació.
- Si no teniu aquests documents, poseu-vos en contacte amb el proveïdor d’atenció mèdica on heu obtingut els subministraments o serveis i demaneu-los. Sense aquests documents, la companyia d’assegurances mèdiques probablement no acceptarà la vostra reclamació.
- Feu còpies de tots els documents originals que envieu a la companyia d’assegurances mèdiques perquè els tingueu registrats, així com una còpia del formulari de reclamació completat.
Pas 4. Envieu el formulari i els documents a l'adreça del formulari
El formulari de reclamació per a la companyia d’assegurances mèdiques que gestiona el vostre pla Medicare Advantage mostrarà una adreça on hauríeu d’enviar el formulari i qualsevol document justificatiu. Si no hi ha cap adreça al formulari, consulteu el lloc web de la companyia d’assegurances mèdiques o truqueu al número d’atenció al client a la part posterior de la targeta d’assegurança.
És una bona idea enviar el formulari i els documents mitjançant un correu certificat amb el rebut de devolució sol·licitat perquè sàpiga quan la companyia d’assegurances mèdiques va rebre la seva reclamació. Quan torneu a rebre la targeta verda per correu electrònic, conserveu-la amb les còpies del formulari de reclamació com a prova de la recepció de la vostra reclamació
Consell:
Doneu una setmana o dues a partir de la data en què es va rebre la vostra reclamació perquè la companyia d'assegurances mèdiques la processés. Després, podeu trucar al número de la part posterior de la targeta d’assegurança per comprovar l’estat de la vostra reclamació. És possible que també pugueu comprovar l’estat de la vostra reclamació en línia.
