Una avaluació de salut mental ofereix una visió detallada de tots els factors que contribueixen a la història de salut mental del pacient. La informació introduïda al formulari d'avaluació ha de ser detallada i àmplia. La història de salut mental, la història clínica i la història social del pacient contribueixen a la valoració.
Passos
Part 1 de 3: Proporcionar informació general
Pas 1. Recopileu informació de fons del pacient
La informació general us ajudarà a establir el context per a la vostra avaluació. Posar el pacient a gust perquè l’entrevista sigui fructífera i informativa. Mantingueu el contacte visual i feu petites xerrades perquè el pacient estigui còmode proporcionant la informació que necessiteu per a l’avaluació.
Part de la informació serà bàsica, com ara l’edat, el gènere i l’ètnia del pacient. Alguna informació serà més reveladora pel que fa al que revela sobre el pacient
Pas 2. Registre la història clínica del pacient
Marqueu totes les caselles de l'avaluació que corresponguin. Anoteu allà on calgui una descripció addicional.
- Incloeu els medicaments actuals (de recepta i sense recepta).
- Tingueu en compte l’historial d’abús de substàncies del pacient.
- Enumereu tots els medicaments psiquiàtrics que el client pren actualment.
- Tingueu en compte que de vegades les condicions físiques poden imitar malalties psiquiàtriques. Per exemple, si un pacient té asma incontrolada i ansietat, l'asma podria estar provocant l'ansietat.
Pas 3. Registre els antecedents de salut mental del pacient
Animeu el pacient a proporcionar una narració amb les seves pròpies paraules. La història que proporcionen els permet descriure circumstàncies socials i reaccions emocionals associades que, en cas contrari, no es podrien revelar.
- Tingueu en compte que fer preguntes sobre els antecedents de salut mental d’un pacient els pot semblar molt personal. Intenta emetre un comportament tranquil i obert perquè se sentin còmodes en parlar-ne.
- Indiqueu valoracions prèvies, dates de diagnòstic, derivacions i respostes als tractaments.
- Incloeu detalls que facin referència a l’aparició del problema presentant, símptomes, tractaments previs i proveïdors.
Pas 4. Anoteu els factors culturals al document d'avaluació
Per a aquesta part de l'avaluació, heu d'incloure ètnia, immigració, idioma, religió, orientació sexual. Preneu nota de l'impacte dels factors culturals en el comportament del pacient.
Part 2 de 3: Redacció de l’avaluació
Pas 1. Completeu un resum narratiu de les vostres troballes
Es tracta d’una interpretació escrita expansiva de la informació recollida i de com tots els elements registrats contribueixen al problema de presentació del pacient. Reconeixeu que tots els components de la història del pacient són significatius i afectaran el tractament del pacient, des de la queixa principal del pacient fins a la història familiar del pacient.
Pas 2. Descriviu el problema de salut mental que presenta el pacient
Inclou els símptomes i el comportament actuals.
- Incloeu una descripció de l’aparició del problema presentant, la seva durada i intensitat.
- Busqueu pistes no verbals del client, com ara la incapacitat de tenir contacte visual i el nerviosisme.
- Observi i tingui en compte la higiene, la neteja, l’elecció de la roba, el comportament, l’estat d’ànim i les anomalies físiques del pacient.
Pas 3. Avaluar la història psicosocial del pacient
Inclou el naixement, la infància, la història familiar i les relacions socials.
- Descriviu la història familiar i les relacions actuals del pacient.
- Indiqueu la història clínica i l’estat actual del pacient. Exemple "Jim és VIH positiu i ha estat durant tres anys, amb un recompte de cèl·lules T dins del rang normal".
- Abordar una àmplia llista que contribueixi des del sistema de suport del pacient a l'educació i l'ocupació.
- Tingueu en compte els punts forts i els punts febles del pacient. Sembla que el pacient està disposat a treballar els problemes de presentació? El pacient treballarà amb un sistema de suport al seu lloc? El pacient té problemes mèdics o problemes econòmics que puguin evitar que finalitzin el tractament?
Pas 4. Avaluar els factors de risc per al pacient
Proporcioneu informació detallada que ofereixi una avaluació dels factors de risc determinats per la informació recollida durant l’entrevista.
Exemples de factors de risc: suïcides, homicides, sensellarisme, traumes, negligència, abús, violència domèstica
Pas 5. Completeu l'examen de l'estat mental marcant totes les caselles que s'apliquen
Això inclourà contingut pensatiu (obsessiu, al·lucinacions, deliris), afectes, estat d’ànim i orientació. Els vostres comentaris i descripcions seran obligatoris.
Exemple: Comportament: "Adequat", "Inadequat" i seguiu amb una descripció del comportament
Pas 6. Completeu els criteris de necessitat mèdica
En aquesta secció de l’avaluació, haureu de descriure les deficiències del pacient. Les categories inclouen la salut, les activitats diàries, les relacions socials i els arranjaments de vida. Si se seleccionen, requeriran descripcions detallades.
Part 3 de 3: Diagnòstic i tractament del pacient
Pas 1. Emprar un enfocament multidimensional en el diagnòstic del pacient
El Manual de diagnòstic i estadística dels trastorns mentals s’utilitza per classificar els diagnòstics psiquiàtrics. Tot i això, el format canvia. El nou format comença amb el "diagnòstic principal" i aquesta condició ha d'anar seguida de la frase "diagnòstic principal" o "motiu de la visita". És possible que les companyies d'assegurances encara necessitin l'antic mètode, que avalua cinc dimensions (Eix). Incloeu un diagnòstic per a cada eix:
- Eix I: problema de presentació primària (com ara trastorn depressiu major o trastorn bipolar).
- Eix II: trastorn de la personalitat (ex: trastorn límit de la personalitat) o discapacitat intel·lectual
- Eix III: problemes mèdics (només els metges poden diagnosticar-los)
- Eix IV: problemes psicosocials i ambientals
- Eix V: l’avaluació global del funcionament (GAF) és una qualificació numèrica en una escala del 0 al 100 del funcionament actual del client amb els estressors de la vida que presenta. Una puntuació GAF de 91-100 significa que el pacient funciona bé i gestiona fàcilment els estressors de la seva vida. Una puntuació GAF d’1-10 indica que el pacient és un perill per a ell i / o per als altres.
Pas 2. Recomanar tractament per al pacient
Les vostres recomanacions s'han de basar en el resum i l'avaluació narratius. Els objectius del tractament han de ser mesurables amb terminis específics per completar-los.
- Part d’una avaluació implica intentar determinar el que el pacient veu com el resultat ideal del tractament. Per exemple, és possible que alguns pacients vulguin seguir només teràpia, d’altres només vulguin medicaments i d’altres que prefereixin una combinació dels dos. Heu d’intentar que el pacient arribi allà on vulgui d’una manera que sigui clínicament adequada.
- Compileu una llista d’objectius de tractament. Exemples: reduir els factors de risc, disminuir el deteriorament funcional.
- Indiqueu les prevencions previstes amb la participació del pacient. Alguns exemples serien la gestió de la ira, la formació dels pares, la resolució de problemes.
Pas 3. Finalitzeu documentant la comprensió del tractament pel pacient
La vostra avaluació hauria de concloure amb una declaració sobre la comprensió del pacient sobre el curs del tractament i els seus objectius. Aquesta part de l'avaluació mostra que el pacient és conscient del curs del tractament decidit i està disposat a treballar-hi.
- Els pacients informen de millors resultats del tractament quan estan d’acord amb els seus professionals sobre el curs del tractament.
- Assegureu intervencions efectives implementant un procés de negociació entre el pacient i el proveïdor d’atenció mèdica.
Consells
- Feu preguntes obertes sobre el problema de presentació i la història del pacient. La informació que observeu prové de totes les parts de la vida del pacient. Que expliquin la seva història. (Fer preguntes de resposta oberta té l'avantatge addicional de permetre observar el procés de pensament del pacient.)
- Recomaneu al pacient que guardi un diari. Això pot ser útil per revelar símptomes específics de salut mental.
- Penseu en fonts d’informació alternatives si un pacient no és capaç de comunicar-se eficaçment. Altres fonts inclouen membres de la família, treballadors de casos o la policia. (La confidencialitat del pacient no es infringeix si el metge no sol·licita la informació rebuda.)
