El diagnòstic d’infermeria és una afirmació breu de tres parts que forma la base d’un pla d’atenció a la infermeria. Redactar hipotètics plans d’atenció a la infermeria és un exercici de pensament crític per als estudiants d’infermeria. A diferència d’un diagnòstic mèdic, que identifica una malaltia o condició mèdica específica, un diagnòstic d’infermeria analitza les necessitats del pacient.
Passos
Part 1 de 3: Recopilació i anàlisi de dades
Pas 1. Observeu els símptomes del pacient
Prengui nota de les lesions del pacient o dels símptomes de la seva condició. Formuleu una descripció bàsica del problema que sembla que té el pacient, a partir dels signes i símptomes que veieu.
- Per exemple, si teniu un pacient al qual se li va diagnosticar una lesió cerebral traumàtica, pot semblar confús i desorientat. Podríeu escriure que sembla que no entenen on són ni per què es troben a l’hospital.
- No us preocupeu per fer servir la terminologia oficial en aquest moment. Podeu "traduir" les vostres observacions més endavant. Centreu-vos a reduir el que veieu amb les vostres paraules.
Pas 2. Parleu amb el pacient i els seus éssers estimats sobre com se senten
El vostre diagnòstic real d’infermeria inclou informació del pacient i dels que l’envolten. Els familiars i amics poden proporcionar detalls sobre els canvis en el comportament i l’aspecte del pacient. També us poden explicar com els afecta l’estat del pacient.
- Feu preguntes al pacient per entendre millor la seva resposta a la seva condició i com afronten diversos símptomes. Per exemple, si teniu un pacient al qual se li va diagnosticar una lesió cerebral traumàtica, podeu preguntar-li si sap on són o per què hi són. També els podeu preguntar quin dia és, o qui és el president, per entendre millor la seva connexió amb la realitat.
- La resposta i l'actitud dels amics i la família també poden afectar els problemes del pacient. Per exemple, si el cònjuge del pacient està estressat o ansiós, pot augmentar l'ansietat del pacient.
Possibles preguntes a fer
Què fa que el símptoma sigui millor o pitjor?
Què has fet per obtenir alleujament?
Com caracteritzaries el símptoma?
Com es calcula la taxa de símptomes en una escala de gravetat d’1 a 10?
Quan va començar el símptoma? L’aparició és sobtada o gradual?
Quant dura el símptoma?
Pas 3. Avaluar la resposta del pacient als seus símptomes
Mireu què ha fet el pacient per pal·liar els símptomes i com s’enfronta a qualsevol dolor o pèrdua de funcionament. Tingueu en compte l’actitud del pacient i el tractament que tenen de les persones que l’envolten, inclosos els éssers estimats i els proveïdors d’assistència sanitària.
Per exemple, si el pacient es desafia i ataca els éssers estimats o els proveïdors d’atenció mèdica, pot patir molt dolor o tenir nivells elevats d’ansietat
Pas 4. Distingir entre dades objectives i subjectives
Les dades subjectives són les que el pacient us explica sobre com se sent. És la seva percepció i no es pot verificar. Les dades objectives, en canvi, provenen d’observacions mesurables i verificables mitjançant mètodes científics.
- Les dades que donin suport al vostre diagnòstic real poden ser objectives o subjectives. Les dades objectives són generalment més importants a l’hora de constituir la base del vostre diagnòstic. No obstant això, les dades subjectives, especialment pel que fa al nivell de dolor del pacient, poden ser importants tant per al diagnòstic com per al pla general d’atenció.
- Per exemple, les dades subjectives serien el pacient que diu que se sentia marejat o confós. Aquestes dades subjectives es poden quantificar mitjançant dades objectives, com ara que la pressió arterial del pacient és de 90/60 i el seu pols és de 110.
Pas 5. Identifiqueu el problema que tractarà el vostre diagnòstic d'infermeria
Cerqueu patrons a les dades que heu recopilat. Es poden agrupar diversos signes i símptomes que apunten al diagnòstic correcte.
- Centreu-vos en l’experiència del pacient i dels que l’envolten, no en el diagnòstic mèdic. Un diagnòstic d'infermeria reflecteix l'individu. No hi haurà dos diagnòstics d’infermeria iguals, fins i tot per a dos pacients diagnosticats amb la mateixa afecció.
- Per exemple, suposem que al vostre pacient se li diagnostica una commoció cerebral. El vostre diagnòstic d’infermeria inclourà allò que el vostre pacient necessita per ajudar-vos amb aquesta afecció. Pot incloure controls periòdics per assegurar-se que el pacient es manté despert. Feu preguntes com ara "quin dia és?" i "on ets?", per assegurar-te que el pacient s'orienta amb el temps i el lloc, i també vigilar els signes de confusió.
- Els pacients solen tenir més d’un problema que cal solucionar. Diagnostiqueu cada problema per separat.
Consell:
Sempre que sigui possible, verifiqueu el vostre diagnòstic amb el pacient, la seva família o una altra infermera abans de començar a treballar en el vostre pla de tractament. Per exemple, si teniu un pacient amb una lesió cerebral traumàtica i heu diagnosticat "confusió crònica", podeu parlar amb la família i altres infermeres per confirmar que el pacient sembla constantment confús i desorientat.
Part 2 de 3: Identificació de factors relacionats
Pas 1. Cerqueu la font del problema del pacient
Un cop diagnosticat el problema que abordareu des de la perspectiva de la infermeria, esbrineu per què el pacient té aquest problema. Això us ajudarà a decidir quines intervencions d’infermeria funcionaran per pal·liar el problema.
- Per exemple, suposem que heu diagnosticat dolor crònic. El pacient té una lesió medul·lar recent. És probable que la lesió de la medul·la espinal sigui la causa o la font d’aquest dolor.
- El diagnòstic mèdic del pacient pot proporcionar algunes directrius aquí. Per exemple, si teniu un pacient al qual recentment se li va diagnosticar una malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC), és probable que aquesta malaltia sigui la font del diagnòstic d'infermeria de tos persistent.
- Tingueu en compte que els pacients poden tenir més d’un diagnòstic. El millor és classificar-los per ordre de gravetat per facilitar la resposta a les necessitats del pacient. Podeu trobar-los enumerats per ordre de preocupació a la sinopsi del metge. És normal que l’ordre canviï al llarg del tractament, així que tingueu en compte les necessitats canviants del pacient.
Pas 2. Avaluar la història i la salut general del pacient
Reviseu el gràfic i els registres del pacient per determinar els factors relacionats amb el seu estat actual. Els informes de laboratori i les converses amb altres membres de l’equip sanitari també poden ser rellevants.
- Per exemple, si el pacient és fumador crònic, el seu tabaquisme pot ser un factor relacionat amb la tos persistent o la dificultat respiratòria.
- El pacient i els seus éssers estimats també us poden oferir informació sobre la història clínica del pacient i informar-vos dels canvis recents en el comportament.
Pas 3. Incloeu possibles problemes a l'hora de determinar els factors relacionats
Segons el vostre coneixement de l’estat del pacient, enumereu símptomes o problemes que puguin experimentar a causa dels símptomes actuals mentre se sotmet al tractament. Penseu en altres símptomes o problemes que tendeixen a agrupar-se amb els problemes que té el pacient.
Per exemple, si teniu un pacient amb tos persistent, la alteració del patró del son relacionada amb la tos seria un problema potencial relacionat amb el diagnòstic inicial. Preveure aquests possibles problemes us ajudarà a personalitzar el tractament del pacient
Part 3 de 3: Fer el vostre judici clínic
Pas 1. Trobeu el diagnòstic d'infermeria més adequat
Cerqueu la terminologia oficial del problema que heu observat. Utilitzeu el manual NANDA-I i qualsevol altre manual d’infermeria que tingueu per guiar-vos. Escriviu la terminologia oficial que trobeu que s’adapta millor a les necessitats i l’estat del pacient.
Un cop tingueu el diagnòstic d'infermeria, també podeu cercar els possibles resultats i intervencions d'infermeria que siguin adequats per al vostre pacient. Tingueu en compte com s’aplica cadascun d’aquests pacients en particular
Pas 2. Reuneu els factors relacionats per al vostre diagnòstic
La següent part del diagnòstic d'infermeria enumera els factors o causes relacionats amb el problema del pacient. Cerqueu els termes estandarditzats d’aquests factors als llibres de text, si encara no els coneixeu.
- Els factors relacionats formen la segona part del diagnòstic d'infermeria. Després del diagnòstic específic, escriviu "relacionat amb" (també abreujat "r / t") o secundari a, seguit de la llista de fonts o causes que heu trobat per a aquest problema.
- Per exemple, suposem que teniu un pacient amb confusió crònica després d’una lesió cerebral traumàtica. Podeu escriure això com a "confusió crònica r / t possible dany cerebral traumàtic" o "confusió crònica secundària a una lesió cerebral traumàtica confirmada per ressonància magnètica".
- Assegureu-vos de treballar dins del diagnòstic del metge. Si el diagnòstic no és definitiu, consulteu el diagnòstic de treball com a "possible".
Pas 3. Resumiu les dades en una declaració "AEB"
"AEB" és una abreviatura infermera habitual de "com ho demostren". Examineu les dades que heu recopilat per aïllar característiques que demostren el problema que heu diagnosticat.
- És probable que els vostres llibres de text tinguin llistes de característiques relacionades amb un diagnòstic concret. Tot i això, incloeu només les característiques que heu observat en aquest pacient.
- Tingueu en compte si les dades són subjectives o objectives.
Exemples de diagnòstic d'infermeria
Dolor crònic r / t lesió medul·lar AEB declaracions del pacient, sol·licitud de medicaments per al dolor, incapacitat per acabar la teràpia sense dolor c / o.
Confusió crònica r / t lesió cerebral traumàtica AEB desorientació i disfunció cognitiva.
Consells
- Un bon diagnòstic d’infermeria indicarà al metge què creieu que té mal al pacient, què necessita i per què. Tanmateix, en realitat no fa un diagnòstic. El metge sempre diagnostica el pacient i el vostre diagnòstic d’infermeria no ha de suposar quin serà aquest diagnòstic.
- El millor és dir que un pacient "apareix" o "sembla" que pateix els símptomes o el diagnòstic sospitós fins que el metge finalitza el diagnòstic oficial.
- Podeu pensar en el vostre diagnòstic d’infermeria com un full de ruta que ajudarà el metge a fer el diagnòstic més fàcilment. Tanmateix, no ha de dirigir el metge cap a cap direcció particular.
- Penseu en vosaltres mateixos com a defensor del pacient. Parleu de les seves necessitats, com ara "és possible que aquest pacient necessiti més medicaments contra el dolor perquè la seva dosi actual no controla el dolor". També podeu suggerir més proves si creieu que són necessàries. Tingueu en compte que el metge prendrà la decisió final sobre el tractament.
