Gairebé totes les trobades entre el personal mèdic i un pacient inclouen la història clínica. El nivell de detall que conté la història depèn de la principal queixa del pacient i de si el temps és un factor. Quan hi ha temps per a una història completa, pot incloure històries primàries, secundàries i terciàries de la queixa principal, una revisió dels símptomes del pacient i una història clínica passada.
Passos
Pas 1. Eliminar el nom, l'edat, l'alçada, el pes i la queixa o queixes del pacient
Pas 2. Recopileu la història principal
- Demaneu al pacient que ampliï la queixa o les queixes principals. En particular, pregunteu sobre qualsevol cosa que el pacient no tingués clar o que no entengueu.
- Obteniu números específics per a coses com el temps que el pacient ha tingut els símptomes o el dolor que experimenta el pacient, en una escala del 0 al 10.
- Registreu, amb la màxima precisió possible, allò que us digui el pacient. No afegiu la vostra interpretació al que sentiu.
Pas 3. Amplieu amb la història secundària
Aquí és on pregunteu sobre els símptomes que experimenta el pacient relacionats amb la queixa principal. Els símptomes associats són sovint la clau per fer un diagnòstic correcte.
El pacient pot no reconèixer que els símptomes associats estan relacionats amb la queixa principal i ni tan sols els pot considerar com a símptomes. Haureu d’interpretar el que sentiu per completar aquesta secció de la història clínica
Pas 4. Feu la història terciària
Això és qualsevol cosa de la història clínica passada del pacient que pugui tenir alguna cosa a veure amb la principal queixa actual. En aquest punt, és possible que ja tingueu certa seguretat sobre el diagnòstic, de manera que podreu conèixer problemes o esdeveniments específics que el suporten.
Pas 5. Incloeu una revisió dels símptomes
Aquesta és simplement una llista, per àrees del cos, de tot allò que el pacient sent que pot no ser normal. El millor és tenir en compte la llista d’àrees corporals mentre qüestioneu el pacient perquè no us oblideu de preguntar sobre cadascuna d’elles. Pregunteu al pacient sobre aquestes àrees:
- Constitució general
- Pell i pits
- Ulls, orelles, nas, gola i boca
- Sistema cardiovascular
- Sistema respiratori
- Sistema gastrointestinal
- Genitals i sistema urinari
- Sistema musculoesquelètic
- Símptomes neurològics o psicològics
- Sistema immunològic, limfàtic i endocrí
Pas 6. Entrevista al pacient per obtenir una història clínica passada
Es tracta d’informació general sobre qualsevol cosa que tingui a veure amb la salut del pacient, no només la queixa principal actual. Com a mínim, hauria d’incloure el següent, però estigueu preparats per eliminar tota la informació que el pacient us proporcioni i que pugui ser rellevant:
- Al·lèrgies i reaccions farmacològiques
- Medicaments actuals, inclosos els medicaments sense recepta
- Malalties o afeccions mèdiques o psiquiàtriques actuals i passades
- Hospitalitzacions passades
- Estat de la vacunació
- Consum de tabac, alcohol o drogues recreatives
- Estat reproductiu (si és dona), inclosa la data de l'últim període menstrual, darrer examen ginecològic, embarassos i mètode anticonceptiu
- Informació sobre nens
- Estat familiar, inclòs si el pacient està casat, amb qui viu i altres relacions. Incloeu preguntes sobre l’activitat sexual actual i la història del pacient.
- Ocupació, especialment si inclou exposició a materials perillosos
- ↑
- ↑
- ↑
- ↑
-
↑
