Pot ser difícil desxifrar la vostra història clínica; no obstant això, dedicar-vos temps per fer-ho us pot ajudar de moltes maneres. Una millor comprensió de la vostra història de salut (que es pot obtenir dels vostres antecedents mèdics) us pot ajudar a prendre decisions sobre el tractament, a comunicar-vos eficaçment amb els metges i a maximitzar la cobertura de l’assegurança per a la qual podreu ser elegible. Algunes estratègies per desxifrar els vostres registres mèdics inclouen buscar qualsevol argot mèdic confús, centrar-se principalment en les conclusions en lloc de revisar tota la informació i demanar aclariments i explicacions addicionals al vostre metge quan sigui necessari.
Passos
Part 1 de 3: Comprensió dels tipus de registre clínic
Pas 1. Determineu a quin tipus de registres voleu accedir
El procés mitjançant el qual accedireu als vostres registres mèdics dependrà del tipus específic de registre que esteu cercant. Si busqueu un registre de vacunació (que pot ser necessari per a viatges, determinades sol·licituds de feina o altres), podeu sol·licitar-ne una còpia a través de la vostra autoritat de salut pública local o del vostre metge de família. Poden tenir o no arxiu; també podeu consultar amb els vostres pares si tenen els vostres antecedents de vacunació infantil. Si busqueu els vostres registres dentals, es poden obtenir a través del vostre dentista. Els registres de l’hospital es poden obtenir mitjançant l’administració de l’hospital o potser fins i tot mitjançant el vostre metge de família, ja que normalment se li envien per còpia per fax els informes de l’hospital després de l’alta. Els vostres registres d’atenció primària es poden obtenir a través del vostre metge de família.
- Un cop hàgiu decidit quins registres necessiteu o voleu obtenir, podeu informar-vos amb la recepcionista del vostre metge o consultori dentista, amb el personal d'administració de l'hospital o amb el personal de salut pública (si es tracta de vacunes), per determinar com envieu una sol·licitud formal per obtenir el vostre historial mèdic desitjat.
- Pot haver-hi o no un cost associat a l’obtenció d’una còpia dels registres; si hi ha un cost, hauria de ser baix (aproximadament entre 15 i 20 dòlars).
- En el cas de la majoria d’hospitals / clíniques més grans, s’ha de signar un formulari d’alliberament d’informació i presentar-lo al seu departament de registres mèdics.
- Tingueu en compte que sempre teniu dret a rebre còpies del vostre historial sanitari. Tanmateix, el termini en què rebeu els vostres registres és variable i pot requerir una mica d’espera per part vostra.
- Si el motiu pel qual voleu rebre una còpia de la vostra història clínica és perquè ara esteu treballant amb un metge nou (per exemple, si el vostre metge o dentista s’ha retirat o si heu mudat les ciutats), és possible que el nou metge pugui sol·liciteu directament una còpia dels vostres antics registres i potser no us haureu de preocupar de fer-ho vosaltres mateixos. Val la pena consultar amb el vostre nou metge si aquest és el vostre cas.
- Alguns metges i odontòlegs ofereixen una explicació per escrit dels punts clau al costat dels vostres registres per un càrrec addicional, però la disponibilitat d’aquest servei varia de metge a metge.
Pas 2. Examineu les diverses parts d'un registre de vacunació
És possible que tingueu o no un registre complet de vacunació emmagatzemat en un sol lloc. En general, s’aconsella guardar registres personals de totes les vacunes que heu rebut, així com del metge (o centre sanitari) que les va administrar, de manera que es puguin rastrejar registres oficials més fàcilment si i quan es necessiten. Per agrupar els vostres registres de vacunes, combineu els vostres registres personals amb els registres que podeu obtenir de les instal·lacions sanitàries on heu estat vacunats. És possible que també pugueu combinar aquesta informació amb el vostre "registre d'immunització" local (estatal o provincial), si n'hi ha cap a la vostra zona. (Tingueu en compte que el propòsit d'un "registre d'immunització" és que tota la informació de la vostra vacuna estigui ubicada en un sol lloc.)
- Per a cada vacuna dels vostres registres, observeu la data en què es va rebre la vacuna, la dosi, la instal·lació on es va administrar i qualsevol altra vacuna de repetició o de reforç que es va donar després de la vacunació inicial.
- Voldreu incloure totes les preses relacionades amb una vacuna específica, ja que algunes inclouen "sèries" de múltiples preses i se us requereix que tingueu totes les preses per tenir una immunitat completa.
- La data també és important perquè l’eficàcia de certes vacunes caduca al cap d’un cert període de temps.
- Si els vostres registres de vacunes són incomplets (no tenen la data, el nombre de vacunes administrades o no hi ha proves que hagueu rebut vacunes clau), el vostre metge probablement us aconsellarà que us vacuneu amb les vacunes que falten per equivocar-vos amb la precaució..
Pas 3. Consulteu el contingut del registre dental
El vostre historial dental inclourà notes de progrés relacionades amb qualsevol problema de salut bucal que hàgiu tingut, i el tractament, seguiment i pronòstic (perspectives) d’aquestes afeccions. El vostre registre dental també contindrà imatges (com ara raigs X), proves (com ara treballs de sang) i qualsevol altra investigació que hàgiu rebut per a la vostra salut bucodental.
- El vostre historial dental s’organitzarà amb més freqüència per data, amb els procediments més recents ubicats a la part anterior del fitxer i els procedents del passat més llunyà ubicats a la part posterior del fitxer.
- Si teniu problemes per trobar els tràmits per a un determinat procediment dental d’interès, és possible que el vostre dentista o la recepcionista us ajudin.
Pas 4. Reviseu la vostra història clínica per trobar la informació més rellevant i útil
Els registres mèdics solen ser els més llargs, ja que contenen (idealment) tota la vostra informació mèdica des del naixement fins als nostres dies. Igual que amb els registres dentals, s’organitzaran amb més freqüència amb la documentació més recent a la part anterior del fitxer i la documentació més antiga a la part posterior del fitxer. El vostre historial mèdic també es pot organitzar en seccions (com ara notes de progrés, proves de laboratori, proves d’imatge, referències d’especialistes, etc.) per facilitar la cerca.
Part 2 de 3: Comprensió de la terminologia del registre mèdic
Pas 1. Cerqueu els termes mèdics
Un dels principals reptes de desxifrar els vostres registres mèdics electrònics és comprendre tots els termes mèdics o argot que s’utilitzen a través dels informes. La raó per la qual hi ha tanta argot és perquè és la forma més eficaç i eficaç perquè els metges es comuniquin entre ells pel que fa als vostres problemes de salut. Proporciona una informació precisa de la naturalesa del diagnòstic amb poques paraules i proporciona informació valuosa al metge que us atén; no obstant això, el desafiament ve quan esteu intentant llegir vosaltres mateixos la història clínica i comprovar que hi ha termes que mai no heu sentit parlar abans o que no enteneu del tot.
- L’avantatge d’Internet és que ara podeu cercar fàcilment termes mèdics i rebre una definició de què fa referència.
- Això us pot ajudar a entendre a què es refereixen els metges amb les paraules i la terminologia utilitzades a la vostra història clínica.
Pas 2. Centreu-vos en la lectura de les conclusions en lloc de l’informe sencer
Els registres mèdics poden contenir tota mena de documents, des de proves de sang i altres resultats de proves (com ara proves d’imatge), fins a llistes de medicaments, a consultes d’especialistes, fins a notes generals de progrés sobre la condició actual, sense oblidar tota la documentació prèvia de la consulta mèdica prèvia. condicions. Els documents que solen ser de major interès per als pacients són les notes de progrés, els resultats de les proves i els plans de tractament de la malaltia actual. Quan llegiu les notes de progrés (els informes generats després de cada visita del metge que s’encarrega de la vostra atenció), l’estratègia més senzilla per obrir-vos camí és centrar-vos en les conclusions més que en la informació del propi informe.
- Això es deu al fet que tota la informació important es resumeix al final en poques frases i la resta de la informació de l'informe sol superar el nivell de detall que haureu de conèixer.
- Si podeu desxifrar les poques frases de la conclusió (sovint anomenades "impressió i pla"), estareu molt per davant de la majoria de pacients pel que fa al nivell en què enteneu el vostre diagnòstic.
- La resta de l’informe es planteja com a documentació de suport si els metges han de mirar enrere i recordar com van arribar a les conclusions que van prendre, per què van prendre les decisions de tractament que van prendre o si han de justificar qualsevol acció mèdica o l’ordenament jurídic.
Pas 3. Demaneu aclariments al vostre metge
Si teniu problemes per desxifrar la vostra història clínica, una altra estratègia és portar la documentació que us confon a la cita del vostre proper metge i demanar-li aclariments. Això forma part del treball del vostre metge i, normalment, estarà encantat de respondre qualsevol pregunta relacionada amb el vostre diagnòstic, el vostre pla de tractament, els resultats de les proves o qualsevol altra consulta que tingueu relacionada amb el vostre estat de salut actual.
- També podeu demanar al vostre metge que imprimeixi una còpia de les darreres actualitzacions del vostre estat de salut mentre esteu al despatx amb ell, si hi ha aquests documents disponibles.
- La majoria de metges tenen accés a una impressora i ho poden fer fàcilment a petició.
- A continuació, podeu revisar els darrers tràmits amb el vostre metge al vostre costat, que probablement se centrarà en les conclusions (la informació important) i explicar l'impacte que això tindrà en el vostre pronòstic i el curs del tractament.
Pas 4. Compreneu la importància dels codis CPT per a la facturació i les reclamacions d'assegurança, si és rellevant per a vosaltres
Els codis CPT no s’utilitzen a nivell mundial. Si voleu obtenir la vostra història clínica a efectes de reclamacions d’assegurança i facturació (per determinar de quina fracció dels costos sanitaris sou responsable, en lloc de la part que pagarà la vostra companyia d’assegurances), el més important que heu d’aprendre sobre i tenir-ne en compte són els codis CPT. Els codis CPT són com un "llenguatge" universal (tot i que el codi és numèric) que s'utilitza per detallar els tractaments i procediments mèdics específics que heu rebut; està normalitzat perquè els codis es puguin aplicar i utilitzar fàcilment amb finalitats de facturació i reclamacions d'assegurança.
- Un codi CPT és un número (sovint un número de cinc dígits) que normalment és encerclat pel vostre proveïdor d’atenció mèdica i que representa el servei específic que heu rebut. És un sistema força complex: hi ha aproximadament 7, 800 codis CPT.
- S'ha d'adjuntar a la vostra història clínica; si no és així, poseu-vos en contacte amb la persona que us ha proporcionat el registre per informar-vos sobre el codi CPT, ja que s'espera que vingui al costat.
Part 3 de 3: Conèixer la importància del vostre registre
Pas 1. Mantingueu-vos informat perquè pugueu prendre les millors decisions de tractament
Moltes persones troben aclaparador mantenir al dia els seus registres mèdics i poden sentir més confusió que res; tanmateix, invertir temps i esforç a entendre els vostres antecedents mèdics i demanar aclariments al vostre metge quan sigui necessari, pot marcar una gran diferència en termes de la vostra capacitat per prendre decisions de manera efectiva pel que fa al tractament avançant. Per descomptat, depèn de quina malaltia tingueu, perquè per a moltes malalties les opcions de tractament són bastant senzilles i no requereixen molta reflexió; tanmateix, per a alguns diagnòstics com el càncer, hi ha una infinitat d’opcions disponibles, algunes ben demostrades i d’altres més experimentals i encara en fase d’assaig clínic.
- Per prendre les millors decisions possibles per avançar, és important conèixer bé la vostra condició. La millor manera de fer-ho és comprenent la vostra història clínica i fent preguntes aclaridores segons sigui necessari.
- Des d’aquesta sòlida base de comprensió, podreu comprendre completament els riscos i beneficis de diverses opcions de tractament, així com el peatge que poden tenir en el vostre estil de vida. A continuació, podeu determinar per vosaltres el que millor s'adapti a les vostres necessitats.
Pas 2. Maximitzeu l'eficiència de l'atenció que rebeu d'altres metges
Un altre avantatge de dedicar-vos temps a entendre els vostres registres mèdics és que, si us trobeu sota la cura d’un altre metge (que no està tan familiaritzat amb el vostre cas com ho és el vostre metge habitual), podeu ajudar-lo a emplenar-lo, que al seu torn maximitzarà la qualitat de l’atenció que rebeu. Tot i que els pacients normalment reben el mateix metge per al tractament continuat, hi ha moments, com ara quan el vostre metge normal està fora o quan apareix una complicació inesperada i necessita visitar la sala d’urgències, quan un altre metge el atendrà.
- Aquí és on pot marcar la diferència si sou capaços d’explicar amb exactitud la vostra història clínica rellevant i el vostre diagnòstic actual, a més de descriure qualsevol símptoma o queixa nova.
- Hi ha moltes ocasions en què es perd un temps preciós a la sala d’emergències intentant examinar la vostra història clínica i esbrinar què és rellevant i què no.
- Si podeu proporcionar aquesta informació per avançat i demostrar un nivell de comprensió sobre la vostra malaltia, ajudarà en gran mesura els nous metges i us permetrà rebre la millor (i més ràpida) atenció possible.
Pas 3. Conegueu plenament els beneficis i la cobertura de l'assegurança que podeu rebre
Un altre avantatge d’esforçar-se per desxifrar els seus registres mèdics és que augmenta la consciència del que està passant amb la seva salut, de manera que pugui, al seu torn, esbrinar (i maximitzar) la quantitat de cobertura que pot rebre les despeses mèdiques en què incorreu. En resum, estar informat i prendre el temps per revisar la vostra història clínica té molts avantatges.
Pas 4. Corregiu els errors mèdics que trobeu al registre
Un avantatge addicional de revisar els vostres registres mèdics i de dedicar-vos el temps i l’esforç a entendre’ls i verificar-los a fons, és que si trobeu un error, podeu encarregar-vos de sol·licitar la seva correcció. El fet de corregir un error pot ser menor, sense cap impacte significatiu en el futur, o pot ser important, cosa que comporta una millora de la cobertura i de les prestacions d'assegurança després de la correcció de la documentació.
- Tots els errors trobats a la història clínica s’han de corregir d’acord amb les directrius específiques.
- La documentació antiga no es pot esborrar ni "ocultar" de cap manera (com per exemple, en un document en paper o en un registre electrònic).
- Més aviat, l'error s'ha de ratllar de manera que sigui llegible, amb una nota inserida a la història clínica que expliqui la correcció i que sigui oberta i directa sobre com s'ha produït l'error.
- Si al pacient no li agrada el que va informar un metge, però el metge considera que es tracta d’un diagnòstic sòlid, no s’ha de canviar la història clínica. Poden fer notar que no esteu d'acord amb el diagnòstic.
